Les césariennes sont-elles devenues trop fréquentes ?

Christophe Z Guilmoto, Senior fellow in demography, Institut de recherche pour le développement (IRD) and Alexandre Dumont, Directeur de recherche, Institut de recherche pour le développement (IRD)
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  <span class="attribution"><a class="link rapid-noclick-resp" href="https://unsplash.com/photos/YSbvqo9YLHA" rel="nofollow noopener" target="_blank" data-ylk="slk:Amit Gaur / Unsplash">Amit Gaur / Unsplash</a>, <a class="link rapid-noclick-resp" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/" rel="nofollow noopener" target="_blank" data-ylk="slk:CC BY-SA">CC BY-SA</a></span>
Amit Gaur / Unsplash, CC BY-SA

Au cours des dernières décennies, les taux de césariennes ont augmenté un peu partout sur la planète. Lorsque ce geste chirurgical est pratiqué dans les règles et justifié sur le plan médical, il permet incontestablement de prévenir de manière efficace la mortalité maternelle et néonatale.

À l’inverse, l’impossibilité de recourir à la césarienne peut mettre en jeu la vie de la mère et de son enfant quand survient une complication obstétricale, un véritable problème dans les pays où les systèmes de santé sont peu performants et ne répondent pas aux besoins de toutes les femmes.

Néanmoins, le recours à la césarienne comporte aussi des risques pour la mère et l’enfant, qui sont plus élevés dans les milieux où les femmes ont un accès limité à des soins obstétricaux de bonne qualité.

Alors que penser de la hausse mondiale du recours à ces interventions ? Quel serait le taux de césarienne « idéal », qui présenterait un rapport bénéfice-risque optimal ?

Un taux d’intervention optimal entre 10 et 15 %

Dans étude parue en 2018, des scientifiques ont examiné un peu plus de 98 % des naissances survenues en 2015. Leurs résultats révèlent que 21 % d’entre elles ont eu lieu par césarienne. En moyenne, à l’échelle du globe, la fréquence du recours à cette intervention a quasi triplé en un quart de siècle, passant d’après les données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 6,7 % en 1990 à 19,1 % en 2014.

En 1985, un groupe d’experts réunis par l’OMS estimait que le taux de césariennes « idéal » se situait entre 10 et 15 %. En deçà de cette fourchette, les besoins ne sont pas totalement couverts, d’où un risque de surmortalité maternelle et périnatale. Au-delà, il n’y a pas de bénéfice supplémentaire vis-à-vis de ce risque.

À l’époque, cette recommandation fit l’objet de nombreuses critiques de la part de la communauté scientifique et médicale internationale, en raison d’une mauvaise compréhension de sa signification : la fourchette préconisée ne s’applique pas aux hôpitaux où sont réalisées les césariennes (où les taux peuvent être supérieurs, notamment parce que certains sont particulièrement bien équipés pour pratiquer ce geste chirurgical et se voient adresser les patientes). Cette fourchette est un intervalle moyen concernant la population générale, c’est-à-dire comprenant l’ensemble des femmes qui accouchent aussi bien dans les hôpitaux que dans les centres de santé non équipés d’un bloc opératoire, voire à domicile pour certaines.

Les taux de césariennes dans les hôpitaux sont très variables et souvent plus élevés que dans la population générale car une partie des femmes y sont référées pour des complications de la grossesse ou de l’accouchement

En 2015, l’OMS a réaffirmé la nécessité de s’en tenir à cette fourchette de 10 à 15 % pour la population.

Pour mieux appréhender le sujet, nous avons confronté deux jeux de données : d’une part le taux de césarienne estimé dans chaque pays par l’OMS pour la période 2010-2015, d’autre part le nombre moyen de naissances par pays établi par la Division de la population des Nations unies, pour la même période.

Notons que l’on ne dispose des taux officiels de césariennes que pour 174 pays : ces données manquent pour la Grèce (où le taux rapporté officieusement par la presse aurait atteint 57 % en 2017), Taïwan (taux officieux de 33 % en 2008), l’Afrique du Sud (26 % en 2015-2016), mais aussi pour des pays dépourvus de toute estimation comme la Papouasie-Nouvelle-Guinée, la Libye, la Somalie ou le Botswana.

Des taux variant énormément suivant les pays

D’après les données de l’OMS, les taux de césariennes varient de 1 % à 58 % à travers le monde. Ils sont particulièrement bas (moins de 5 %) dans vingt-huit pays, les trois quarts d’entre eux se situant en Afrique subsaharienne. Les taux les plus faibles concernent le Niger, le Tchad, l’Éthiopie, Madagascar et Timor-Leste (moins de 2 %). Mais la situation n’est guère plus enviable au Mali (2 %), au Nigéria (3 %), en Afghanistan (3 %) ou au Congo (5 %).

<span class="caption">Les variations du taux de césarienne dans le monde (2010-2015).</span> <span class="attribution"><span class="source">Dumont A., Guilmoto C.Z., « Trop et pas assez à la fois : le double fardeau de la césarienne », _Population &amp; Sociétés_ n° 581, 2020, p 1-4</span>, <span class="license">Author provided</span></span>
Les variations du taux de césarienne dans le monde (2010-2015). Dumont A., Guilmoto C.Z., « Trop et pas assez à la fois : le double fardeau de la césarienne », _Population & Sociétés_ n° 581, 2020, p 1-4, Author provided

À l’inverse, on remarque que les taux de césarienne dépassent le seuil de 15 % pour une centaine de pays, 43 enregistrant même des taux supérieurs à 30 %. Or sur le plan géographique, ces taux élevés rassemblent des pays très éloignés.

On y retrouve divers pays d’Europe comme Chypre (57 %), la Géorgie (41 %), la Roumanie (40 %) ou l’Italie (35 %), mais aussi pour moitié des pays d’Amérique latine, continent doté d’une vieille tradition d’accouchements par césarienne : la République dominicaine arrive en tête (58 %), suivie entre autres par le Brésil (55 %), le Chili (50 %) et l’Équateur (49 %). On y note également l’émergence de pays du Moyen-Orient (Turquie, Liban et Iran : 46 à 48 %) et d’Asie orientale comme la Corée du Sud (39 %) ou la Chine (35 %).

Sans surprise, on observe qu’en général, le taux de césarienne augmente avec le niveau de développement des pays (et donc la prospérité, l’éducation et une basse fécondité). Sa hausse accompagne également la pénétration du secteur privé dans la santé. Reste que l’on ne peut pas expliquer de cette façon les polarisations régionales que nous avons observées, et notamment les forts taux d’Amérique latine. Le recours accru aux césariennes peut aussi venir de demandes des patientes ou des praticiens, sans motif médical.

Enfin, on constate aussi que certains des pays parmi les plus riches et les mieux équipés en matière de santé publique ont résisté à la poussée des césariennes. C’est ce qu’illustrent les exemples de la Finlande, des Pays-Bas, de la Suède et du Japon, où les taux sont inférieurs à 20 %.

Du « pas assez » au « nettement trop »

Nous avons estimé, pour chacun des pays se situant hors de la fourchette d’interventions jugée optimale par l’OMS, soit un taux de 10 à 15 %, le nombre annuel de césariennes en déficit ou en excédent.

En Colombie, par exemple, le taux de césarienne est évalué pour la période 2010-2015 à 46 %, soit 31 points de plus que le maximum recommandé de 15 % : nous en avons déduit qu’il y a eu chaque année quelque 230 000 césariennes en excédent (soit 31 % des 746 000 naissances annuelles dans cet intervalle de temps).

En appliquant ce calcul à l’ensemble des données, on obtient un nombre annuel de 11,9 millions de césariennes en excédent, c’est-à-dire d’interventions menées au delà du maximum recommandé de 15 %. Ce surplus de césariennes englobe à lui seul 42 % de toutes les césariennes pratiquées dans le monde.

Parmi les pays pesant le plus lourd dans ce surplus de césariennes, on retrouve la Chine (avec 3,5 millions d’interventions en excès chaque année), le Brésil (1,2 million), mais aussi l’Égypte (930 000) ou les États-Unis (670 000) – l’Europe et le Maghreb restant relativement en retrait.

À l’inverse, nous avons évalué le déficit de césariennes, en examinant de près les pays dont le taux annuel d’interventions se situe sous les 10 %. À l’échelle du globe, ce sont ainsi quelque 2,1 millions de césariennes qui font défaut chaque année. Et cette fois, ce sont principalement les pays d’Afrique subsaharienne qui sont concernés : notamment le Nigéria (avec un déficit de 500 000 césariennes par an), l’Éthiopie (260 000), le Congo (150 000), ou encore l’Angola (70 000).

In fine, dans les pays en développement, le manque de césariennes augmente les risques de décès pendant et après la naissance. Cependant, s’il faut

lutter pour donner aux populations vulnérables l’accès à un accouchement sans risque, il convient également de combattre le recours aux césariennes sans justification médicale que l’on observe au sein des classes moyennes – y compris dans des pays émergents comme l’Inde ou l’Indonésie.

Les autorités nationales de santé publique sont donc contraintes de promouvoir la médicalisation des naissances, tout en prévenant son essor incontrôlé.

Une fréquence qui risque encore d’augmenter

Bien sûr, la situation que nous connaissons aujourd’hui est loin d’être figée. Les taux de césarienne augmentent là où ils sont inférieurs à la moyenne, et parfois très rapidement, comme en Asie du Sud ou du Sud-Est. Cette situation témoigne de progrès médicaux dans des pays en développement où l’accès à un accouchement sans risque reste encore très limité, notamment en zone rurale. Cette hausse est également perceptible en ville, ainsi que dans les milieux privilégiés, au sein de pays à faibles et moyens revenus.

Sur fond de médicalisation abusive, l’accouchement « moderne » et sécurisé tend donc à se diffuser un peu partout dans le monde. Un accouchement de plus en plus souvent pratiqué par césarienne, sans que celle-ci soit médicalement justifiée : l’intervention est plutôt effectuée à la demande des patientes, pour le confort des praticiens (qui peuvent programmer l’accouchement), et le profit des cliniques privées. Une surenchère thérapeutique qui ne pourra être contrée que par une mobilisation conjointe du monde médical et des patientes.

Ce texte est adapté d’un article publié par les auteurs dans Population et Sociétés n° 581, « Trop et pas assez à la fois : le double fardeau de la césarienne »

La version originale de cet article a été publiée sur La Conversation, un site d'actualités à but non lucratif dédié au partage d'idées entre experts universitaires et grand public.

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